инфузионная терапия

Общая реаниматология, т 2, №4/1, с. 117-120.

Инфузионная терапия с использованием перфторана – эффективный метод кровесбережения.
Бондарь О.Г., Кармен Н.Б., Пушкин С.Ю.

ОАО НПФ «Перфторан», г. Пущино, Россия.

Резюме. В последнее время в хирургической практике наблюдается тенденция к снижению объемов аллогенных гемотрансфузий. Это связано с высоким риском инфицирования компонентами донорской крови, вероятностью иммунологической или групповой несовместимости, малыми сроками хранения. Одной из эффективных кровесберегающих технологий является включение в программу инфузионной терапии при восполнении кровопотери отечественного искусственного кровезаменителя на основе перфторуглеродов – перфторана. За счет полностью синтетической природы перфторан пригоден для больных с любыми группой крови и Rh–фактором, полностью исключает иммунологическую несовместимость с реципиентом, возможность переноса инфекционных и вирусных заболеваний. Перфторан существенно оптимизирует кровоснабжение в поврежденной ткани, а при включении в методику ОНГ позволяет сократить и даже отказаться от переливания компонентов донорской крови.

​

Введение. Восполнение массивной кровопотери является обязательным элементом лечения больных в критических состояниях. Эта задача обычно решается адекватной и своевременной инфузионной терапией с использованием современных и высокоэффективных инфузионных растворов. Если раньше для восполнения кровопотери при экстренных и плановых операциях использовались переливания компонентов донорской крови (КДК), то в последнее время все чаще от подобной практики стараются воздерживаться в связи со следующими причинами:

​

— очень высокая опасность передачи инфекции. Даже тщательное обследование каждого донора не может полностью защитить от опасности инфицирования СПИДом, сифилисом, гепатитами В и С, ЦМВ, прионовыми инфекциями и др.

​

— в результате трансфузии материала, полученного из донорской крови, развивается множество посттрансфузионных осложнений: от гемолитических и анафилактоидных реакций до острой почечной недостаточности. Основными причинами осложнений являются несовместимость донора и реципиента по групповым факторам системы АВО и резус. Большую опасность представляют ошибки, связанные с тестированием групповой принадлежности, резус- и индивидуальной совместимости, технические погрешности в маркировке материала, использование тест-систем, даже самая качественная из которых имеет погрешность в несколько процентов, нарушение методик исследования.

​

— в процессе консервирования и хранения КДК в определенной мере теряют свою биологическую полноценность. Так, сохраняемые эритроциты в значительной мере утрачивают свои функциональные свойства, даже при современных методах консервации, продлевающих срок их годности до 42 дней:

​

резко снижается способность гемоглобина адекватно реагировать на градиент кислорода;

уменьшается активность антиоксидантных систем, обеспечивающих обезвреживание и элиминацию свободно-радикальных форм кислорода, неизбежно образующихся при участии гемоглобина и особенно – метгемоглобина;

утрачивается способность клеток проходить через капилляры и патологически измененные сосуды в связи с тем, что мембраны эритроцитов становятся ригидными;

консервированные эритроциты после попадания в кровоток реципиента в течение многих часов, а порой и до двух суток, неспособны осуществлять полноценную циркуляцию, доставку кислорода, выведение углекислого газа и участвовать в поддержании кислотно-основного состояния организма.

Таким образом, совершенно очевидным стал вопрос разработки технологий восполнения кровопотери с ограничением использования КДК. Одним из путей решения задачи является использование современных искусственных кровезаменителей, обладающих не только способностью восполнения ОЦК, но и, что самое важное при кровопотере, функцией переноса кислорода. Такими свойствами обладает первый отечественный кровезаменитель с газотранспортными свойствами на основе перфторуглеродов – «Перфторан»® (ОАО НПФ «Перфторан», Россия).

​

Материал и методы. Перфторан используется в клинике с 1996 года, когда было получено разрешение на его медицинское применение. Препарат является 10 об.% субмикронной эмульсией перфторуглеродов, стабилизированной поверхностно-активным веществом проксанолом. За счет своей полностью синтетической природы перфторан имеет ряд несомненных преимуществ перед КДК в плане безопасности и сохраняемости. Это и пригодность для больных с любыми группой крови и Rh – фактором, и полное исключение риска иммунологической несовместимости с реципиентом, а также полное исключение возможности переноса инфекционных и вирусных заболеваний. Перфторан способен обеспечить доставку кислорода в недоступные для эритроцитов места через спазмированные и суженные сосуды и, тем самым, улучшает реологию крови даже в условиях гипотермии. Если переливание эритроцитов необходимо, то раннее применение перфторана дает время, необходимое для их точного типирования и подбора. Очень существенным преимуществом перфторана является возможность его фабричной наработки в необходимых количествах, создание его запасов и хранение в течение длительного времени (до 3 лет) без утраты своих свойств, вследствие чего, появляется возможность значительно сократить расход, а порой и совсем отказаться от переливания КДК, в частности, эритроцитов, при массивных кровопотерях.

​

Перфторан обладает газотранспортными, реологическими, гемодинамическими, диуретическими, мембраностабилизирующими, кардиопротекторными и сорбционными свойствами. Период полувыведения перфторана из кровеносного русла составляет около 24 часов. Перфторуглероды химически инертны и в организме не метаболизируются. Согласно инструкции по применению препарата перфторан используется в качестве кровезаменителя с газотранспортной функцией при острой и хронической гиповолемии (травматическом, геморрагическом, ожоговом и инфекционно-токсическом шоках, черепно-мозговой травме, операционной и послеоперационной гиповолемии); нарушении микроциркуляции и периферического кровообращения (изменении тканевого метаболизма и газообмена, гнойно-септическом состоянии, инфекции, нарушении мозгового кровообращении, жировой эмболии); регионарной перфузии, лаваже легких, промывании гнойных ран брюшной и других полостей; для противоишемической защиты донорских органов (предварительная подготовка донора и реципиента)[1].

​

Результаты и обсуждение. Доказано, что включение перфторана в программу комплексного лечения массивной кровопотери устраняет спазм периферических сосудов, обеспечивает адекватный газообмен, повышает кислородную емкость крови, существенно снижает расход донорской крови [2, 3, 4, 5]. Препарат вводится внутривенно капельно или струйно в дозе 6-20 мл/кг массы тела. В этих дозах препарат не изменяет состояние системы гемостаза [4]. Если идет одновременное замещение кровопотери полимерными плазмозаменителями (декстраном, альбумином, гидроксиэтилкрахмалом), то их вводят через другую систему в другую руку или в ту же руку после завершения введения перфторана. В этом случае количество вводимого препарата может быть равно количеству полимерных плазмозаменителей и составляет 50-60 % от объема кровопотери. Перфторан позволяет наилучшим образом компенсировать потерю крови в объемах до 60% ОЦК. Наиболее выраженный терапевтический эффект препарата наблюдается в первые часы после замещения, поэтому начинать восполнение кровопотери наиболее целесообразно именно с него. В этом периоде отчетливо проступают преимущества перфторана перед традиционными трансфузионными средами и даже перед кровью (поскольку он несет кислород и не требует перед введением определения групповой и резус-принадлежности). Однако, через 6-12 часов эффект перфторана ослабевает в связи с потерей части внутрисосудистой жидкости, захватом частичек перфторуглеродов клетками ретикуло-эндотелиальной системы, перераспределением введенной эмульсии, снижением объема циркулирующей в сосудистом русле массы, сердечного выброса, что требует или дополнительного введения эмульсии или переливания другой трансфузионной среды. В результате исследований было показано, что повторное введение перфторана не только не сказывается отрицательно, но, напротив, способствует более легкому и качественному течению восстановительного периода после выведения больных из травматического и геморрагического шока, облегчению постреанимационного периода, заживлению ран [6, 5 ]. Перфторан можно вводить повторно в зависимости от состояния больного и восполнения кровопотери. Использование перфторана бывает более эффективным, если одновременно давать больному дышать воздушной смесью с содержанием кислорода 40-60 об. % (FiO2 0,4-0,6) (табл.1) [2, 6].

​

Показано, что после введения перфторана:

— уменьшается альвеолярно-артериальный градиент по кислороду, что важно для предотвращения развития и уменьшения проявления респираторного дистресс-синдрома;

— улучшается центральная гемодинамика (увеличивается минутный объем за счет увеличения ударного объема сердца и улучшения работы левого желудочка; увеличивается артериальное давление; уменьшается давление в легочной артерии; уменьшается венозное давление);

— улучшается мозговой и почечный кровоток;

— улучшается периферический кровоток и микроциркуляция тканей;

— уменьшается ацидоз (очевидно, за счет улучшения доставки кислорода тканям и забора из них углекислого газа);

— улучшается отдача кислорода эритроцитами, что приводит к снижению или стабилизации периферического сопротивления сосудов и нормализации артерио-венозной разницы по рО2 и рСО2 [6, 7].

​

Таблица 1. Инфузионно-трансфузионная терапия при острой массивной кровопотере (масса тела 70 кг).

​

Объем кровопотери Трансфузионные среды, мл

мл % ОЦК перфторан кристаллоиды коллоиды альбумин 10% СЗП эритроциты тромбоциты

< 750 <15 200-300 1500 — — — — —

750-1500 15-30 500-700 1500-2000 600-800 — — — —

1500-2000 30-40 800-1000 1000-1500 800-1200 100-200 1000-1500 по показаниям —

>2000 >40 1000-1500 800-1000 1200-1500 200-300 1500-2000 1-2 дозы 4-6 доз

​

В последнее время появляются данные о включении перфторана в схему инфузионной терапии при проведении острой нормоволемической гемодилюции (ОНГ), что позволяет проводить гемодилюцию без жесткого ограничения её уровня с сохранением нормальной доставки кислорода тканям [3, 8]. В нейрохирургической практике на фоне глубокой изоволемической гемодилюции с перфтораном даже при таких экстремально низких уровнях Hb, как 3-5 г/дл, не наблюдалось снижения сатурации в смешанной венозной крови менее критического уровня. При проведении ОНГ осуществлялась внутривенная инфузия растворов гемодилютантов в следующем соотношении: декстран (1) : кристаллоиды (4) : перфторан (2) с параллельной эксфузией крови больного в стандартные пакеты для забора крови с консервантом (глюгициром). Применение этой методики дает очевидный кровесберегающий эффект, а, соответственно, и снижение необходимого объема используемой донорской крови и, в конечном счете, уменьшение фактического объема кровопотери у больного [9]. Кроме того, использование перфторана делает возможным проведение ОНГ у больных с заболеваниями легких и ИБС [10].

​

Заключение. Таким образом, использование перфторана в схемах инфузионной терапии при восполнении кровопотери при плановых и, особенно, экстренных операциях, является перспективной и высокоэффективной методикой кровесбережения. Этот метод позволяет не только существенно снизить объемы переливаемых КДК, но и полностью отказаться от аллогенных гемотрансфузий, значительно повышая, тем самым, качество, эффективность и безопасность проводимой инфузионной терапии.

Литература

1. Инструкция по медицинскому применению препарата «Перфторан». Утверждена Департаментом Государственного контроля лекарственных средств и медицинской техники МЗ РФ 24.12.2002 г.

2. Жибурт Е.Б., Иваницкий Г.Р., Пушкин С.Ю., Масленников И.А., Бондарь О.Г. Современная терапия острой массивной кровопотери. Тихоокеанский медицинский журнал 2004; 4:11-16.

3. Бирюков Д.Л., Петрова М.В. Оптимизация транспорта кислорода с помощью эмульсии перфторана во время операции по поводу рака легкого. Анестезиология и реаниматология 2001; 5:19-21.

4. Мороз В.В., Афонин А.Н. Современное состояние проблемы создания кровезаменителя – переносчика кислорода. Вестник службы крови 2000; 1:17-20.

5. Мороз В.В., Крылов Н.Л., Иваницкий Г.Р. и др. Применение перфторана в клинической медицине. Анестезиология и реаниматология 1999; Прил.:126-135.

6. Богданова Л.А., Маевский Е.И., Иваницкий Г.Р., Пушкин С.Ю., Аксенова О.Г. Краткий обзор применения Перфторана в клинике. В сб.: Перфторуглеродные соединения в медицине и биологии. Пущино; 2003. 18-32.

7. Вечерко А.В., Глущенко Ю.И., Зараев А.А., Жибурт Е.Б., Коробейников В.И., Косов А.И., Масленников И.А., Пушкин С.Ю., Филина Н.Г., Шкуропатов Ю.Ф. Применение перфторана в лечебной практике. Трансфузиология 2003; 1(4) : 54-56.

8. Spahn D.R., Waschke K.F., Standl T. Et al. Use of perflubron emulsion to decrease allogeneic blood transfusion in high-blood-loss non-cardiac surgery: results of European phase 3 study. Anesthesiology 2002; 97 (6):1338-1349.

9. Лубнин А.Ю., Шмигельский А.В., Мошкин А.В. Применение перфторана в качестве гемодилютанта при проведении глубокой изоволемической гемодилюции у нейро-хирургических больных. В сб.: Перфторорганические соединения в биологии и медицине. Пущино; 1999. 37-50.

10. Домрачев С.А., Чиников М.А., Хватов В.Б. Методы бескровной хирургии при выполнении операций на органах пищеварительной системы. Вестник службы крови России 2004; 4:31-39.